Interdisziplinäre Pflege im Tumorzentrum

Das Tumorzentrum des Inselspitals behandelt Menschen mit der Diagnose Krebs in allen Phasen ihrer Erkrankung. Die Mitarbeitenden der Pflege arbeiten auf der Basis eines Pflegekonzepts eng mit Personen unterschiedlicher Fachdisziplinen und Berufen zusammen. Was dies bedeutet, zeigt das nachfolgende Beispiel.

Seit einigen Wochen registriert Herr B. eine Veränderung der Schleimhaut am Zungenrand. Dies behindert ihn zunehmend beim Sprechen und verursacht ihm Schmerzen. Der Hausarzt überweist Herrn B. für die weiteren Abklärungen an das Kopf-Hals-Tumorzentrum des Inselspitals. Die Untersuchung dort zeigt ein Plattenepithelkarzinom am Zungenrand. Bevor Herrn B. mögliche Behandlungsszenarien aufgezeigt werden, besprechen sich Vertreterinnen und Vertreter verschiedener Fachdisziplinen, darunter Radiologinnen, Pathologen, Chirurginnen, Radio-Onkologen und medizinische Onkologinnen, am Tumorboard. Daraus resultiert ein interdisziplinär abgestütztes Therapiekonzept für den Patienten. Herr B. entscheidet sich für die ihm vorgeschlagene Operation mit nachfolgender Bestrahlungs- und Chemotherapie.

Vorbereitungstag für den Patienten  
Herr B. wird vor der Operation zu einem ambulanten Vorabklärungstag eingeladen. In Einzelgesprächen mit verschiedenen Fachpersonen – einem Arzt, einer Sozialberaterin, einer Psychologin, einer Logopädin und einer Pflegefachperson – werden ihm der genaue Ablauf der Operation und die Betreuung nach der Operation erklärt. Die Logopädin beispielsweise bespricht mit dem Patienten, dass Operationen im Mundbereich häufig zu Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme oder beim Sprechen führen. Die Psychologin und die Sozialarbeiterin thematisieren die psychosoziale Situation. Aufgabe der Advanced Practice Nurse (APN), einer spezialisierten Pflegefachperson, ist es, Herrn B. über die pflegerischen Massnahmen nach der Operation zu informieren: Sie zeigt und erklärt ihm die Funktion der Trachealkanüle (ein kleiner Schlauch in der Luftröhre, der die Atmung gewährleistet), die Ernährungssonde und weitere Hilfsmittel, die er nach der Operation benötigen wird. Zudem bespricht sie mit ihm, wie sich das Aussehen seines Körpers vorübergehend oder dauerhaft verändern kann. Weiter erfasst eine diplomierte Pflegefachperson der Poliklinik den Ernährungszustand anhand eines Assessments. Sie instruiert Herrn B. bezüglich der Einnahme einer speziellen Nahrungsergänzung, die unter anderem die Wundheilung positiv beeinflussen soll. «Wir machen sehr gute Erfahrungen mit dem interprofessionellen Vorbereitungstag. Die Patienten wissen beim Spitaleintritt, was auf sie zukommt, und das Behandlungsteam ist auf die individuelle Situation der Patientin bzw. des Patienten vorbereitet», sagt Anne-Sophie Dürig, Leiterin Pflegedienst der Bettenstation. 

Stündliche Überwachung nach der Operation
Nach der Operation wird Herr B. auf die Bettenstation der Universitätsklinik für Hals-, Nasen und Ohrenkrankheiten (HNO-Klinik) verlegt. Die grosse Operationsfläche im Mund musste mit einem Hautlappen des Vorderarms gedeckt werden. In den ersten Stunden überwacht eine dipl. Pflegefachperson die Durchblutung des Hautlappens stündlich. Zudem stellt sie sicher, dass Herr B. eine optimale Schmerzbehandlung erhält und die Atmung durch die Trachealkanüle gewährleistet ist. Die Pflegefachperson legt regelmässig Wundverbände an, kontrolliert die Wundheilung und dokumentiert diese Arbeiten. Wie in komplexen Situationen üblich, berät eine Wundexpertin die Pflegefachperson bezüglich der optimalen Wundversorgung bei Herrn B. Später wird Herr B. von einer erfahrenen Pflegefachperson geschult: Sie zeigt ihm in vielen kleinen Einheiten, wie er sich mit der Magensonde ernähren und wie er mit der Trachealkanüle umgehen soll.

Nach rund zehn Tagen kann Herr B. austreten, um ein paar Wochen zu Hause zu verbringen. Die Pflegefachperson hat alle notwendigen Hilfsmittel für die Versorgung zu Hause organisiert. Zudem kümmerte sie sich darum, dass Herr B. täglich in seiner häuslichen Umgebung durch die spitalexterne Pflege (Spitex) betreut wird, die unter anderem die Wundbehandlung fortsetzt. In regelmässigen Abständen hat Herr B. Termine bei der Pflege der HNO-Poliklinik. Sie betreut den Patienten beim Management der Trachealkanüle bis zu deren Entfernung 14 Tage später.

Vorbereitung der onkologischen Therapie
Je nachdem, welche Behandlung am Tumorboard festgelegt wurde, wird ein Patient in der Onkologie weiterbehandelt. Bei Herrn B. ist eine kombinierte Therapie mit einer fünfwöchigen Bestrahlung und drei Zyklen Chemotherapie vorgesehen. Er wird zu einem Erstgespräch mit dem Fachspezialisten der Radio-Onkologie, einem Strahlentherapeuten, aufgeboten. Mit dabei ist eine Pflegefachperson, welche die Terminkoordination mit dem Fachspezialisten der Medizinischen Onkologie zur Vorbereitung der Chemotherapie übernimmt. Ein Facharzt der medizinischen Onkologie lädt den Patienten ebenfalls zu einem Erstgespräch ein und informiert ihn über die medikamentöse Chemotherapie. Anschliessend führt eine Expertin Onkologiepflege – eine spezialisierte Onkologiepflegefachperson – ein Venen-Assessment durch. Gemeinsam mit dem medizinischen Onkologen legt sie den venösen Zugang für die Therapieverabreichung mittels Katheter fest, für die sie verantwortlich ist.

Herr B. wird weiterhin von der Sozialarbeiterin der chirurgischen Klinik betreut. Bei Problemen mit der Wundversorgung im operierten Gebiet steht dem onkologischen Pflegeteam die Wundexpertin der HNO-Klinik zur Verfügung. Diese interdisziplinäre, klinikübergreifende Zusammenarbeit habe sich bewährt, sagt Anne-Sophie Dürig: «Der Patient erhält die bestmögliche fachliche Betreuung.»

Spezialisierte Pflegefachperson verabreicht Chemotherapie 
Bei ambulanter wie bei stationärer Strahlen- und/oder Chemotherapie wird der Patient sowohl durch Fachärzte als auch durch onkologisch spezialisierte Pflegefachpersonen betreut. Letztere beraten ihn während und nach der onkologischen Therapie bei der Haut- und Schleimhautpflege sowie im Umgang mit Nebenwirkungen und geben ihm schriftliche Informationen dazu ab.

Herr B. nimmt die täglichen Bestrahlungssitzungen in den ersten drei Wochen ambulant wahr. Neben dem wöchentlich stattfindenden ärztlichen Gespräch wird Herr B. vom Pflegeteam der Poliklinik Radio-Onkologie begleitet. Die zuständige Pflegefachperson überprüft während der Strahlentherapie, ob Haut- und Schleimhautreaktionen auftreten. Sie zeigt Herrn B. in einem Gespräch auf, welche Massnahmen er selber durchführen kann, um solche Reaktionen zu vermindern.

Für die Verabreichung der Chemotherapie muss Herr B. drei Tage auf einer onkologischen Abteilung hospitalisiert werden. Am Eintrittstag erhält er von einer onkologischen Pflegefachperson ausführliche Informationen über den Ablauf der Therapieverabreichung, die notwendigen Kontrollen (z. B. der Ausscheidung), allfällige Nebenwirkungen und Verhaltensmassnahmen. Die Therapie wird nur durch speziell geschulte Pflegefachpersonen verabreicht, im Fall von Herrn B. über eine Armvene. Die dipl. Pflegefachperson überprüft die Lage des venösen Katheters regelmässig. 

«Spezialisierte Aufgaben in der Onkologie, wie zum Beispiel die Verabreichung der Chemotherapie, dürfen nur von diplomierten Pflegefachpersonen mit spezialisierter Schulung und Weiterbildung ausgeführt werden. Deshalb verfügt die Onkologie über einen hohen Anteil an onkologischen Expertinnen Pflege mit einer fachspezifischen Weiterbildung», sagt Esther Squaratti-Heinzmann, Leiterin Pflegedienst der Universitätskliniken für Radio-Onkologie und Medizinische Onkologie (DOLS). Das Anforderungsprofil für diese spezialisierten Aufgaben ist im Pflegekonzept des Tumorzentrums festgehalten, das sie mitverfasst hat. «Darin sind auch die Grundlagen der pflegerischen Aufgaben bei der Behandlung und Betreuung von onkologischen Patientinnen und Patienten im Tumorzentrum festgehalten. Sie stehen allen beteiligten Kliniken zur Verfügung», sagt Esther Squaratti-Heinzmann.

Weiterer stationärer Aufenthalt
Nach dem Austritt von Herrn B. übernimmt wieder das ambulante Team die pflegerische Betreuung. Drei Wochen nach der ambulanten Therapie und nach zwei Chemotherapiezyklen verschlechtert sich Herrn B.s Allgemeinzustand. Es kommt zu Hautrötungen in der bestrahlten Region und zu Läsionen der Mundschleimhaut. Wegen zunehmender Schluckbeschwerden ist auch die Nahrungsaufnahme beeinträchtigt. Herr B. wird deshalb vom verantwortlichen Strahlentherapeuten in eine onkologische Abteilung eingewiesen. Die noch verbleibende Therapiezeit verbringt der Patient stationär. Für das Behandlungsteam steht jetzt das Management der Nebenwirkungen im Vordergrund. Dies sind u.a. Blutbildveränderungen, Haut- und Schleimhautveränderungen, Übelkeit und Erbrechen, Erschöpfung, Haarverlust, Geschmacksveränderungen und Körperbildveränderungen. Solche Nebenwirkungen treten bei onkologischen Patientinnen und Patienten mit Strahlen- und Chemotherapie häufig auf.

Geregelte Nachbetreuung
Frühzeitig, noch bevor die Radio-/Chemotherapie von Herrn B. zu Ende geht, besprechen das Pflegeteam, Medizinerinnen und Mediziner, onkologische Fachärztinnen und -ärzte, der Psycho-Onkologe und die Sozialarbeiterin in einem wöchentlichen, interdisziplinären Meeting den Austritt von Herrn B. Daraufhin werden an einem Rundtischgespräch mit Herrn B., seiner Familie und der Spitex alle Aspekte thematisiert, die für die Zeit nach dem Spitalaufenthalt wesentlich sind. Die verantwortliche onkologische Pflegefachperson informiert die Spitex über die nötige pflegerische Betreuung des Patienten, die notwendigen Materialien und Medikamente werden rezeptiert und organisiert, und die ärztliche Nachbetreuung wird geregelt. Damit kann Herr B. rundum versorgt nach Hause entlassen werden. Die weiteren Kontrolluntersuchungen finden ambulant statt.